Buerger Hastalığı Nedir? Buerger Hastalığı Tedavi Yöntemleri
Sağlık

Buerger Hastalığı Nedir? Buerger Hastalığı Tedavi Yöntemleri

14 Şubat 2021 13:42
  • Whatsapp'ta Paylaş

    Buerger hastalığı nedir? olarak da bilinen tromboangiitis obliterans (TAO), el ve ayakların küçük ve orta boy arterlerinin ve venlerinin tekrarlayan, progresif inflamasyonu ve trombozu ile karakterize bir hastalıktır. Sigara içimi başta olmak üzere her türlü tütün ürünlerinin kullanımı ile güçlü bir ilişkisi bulunmaktadır.

    Buerger hastalığı ilk olarak 1879'da Avusturya'da Felix von Winiwarter tarafından bildirilmişti. Ancak hastalığın ilk doğru patolojik tanımı, 1908 yılında, New York'taki Mount Sinai Hastanesinde Leo Buerger tarafından yapılmıştır. Buerger, 11 hastadaki amputasyonları inceledikten sonra hastalığı "presenil spontan gangren" olarak nitelendirdi.

    Buerger Hastalığının Dünyadaki ve Türkiye'deki Dağılımı

    Buerger hastalığı, tüm ırkları etkilemesine ve dünya çapında geniş bir dağılıma sahip olmasına rağmen, Orta Doğu ve Uzak Doğu’da, Kuzey Amerika ve Batı Avrupa’dan daha yaygındır.

    Hastalığın, tüm periferal arter hastaları arasındaki prevalansı, en düşük olduğu Batı Avrupada %0,5 ile 5,6 arasında iken, bu oran Hindistan’da %45 – 63’lere Kore’de ve Japonya’da %16 – 66’lara ve İsrail’de Askenazi Yahudileri arasında %80’lere kadar çıkmaktadır.

    Buerger hastalığı, erkeklerde, kadınlardan daha yaygındır. Son zamanlarda yapılan çalışmaların çoğu, bu hastalığın bayanlardaki prevalansının %11 den %23 e kadar değişen oranda artış gösterdiğini rapor etmektedir.

    Mayo Kliniği’nin kayıtlarında yer alan bilgiye göre, ABD’de Buerger hastalığı tanısı alanların sayısı 1949 ’da 119337 iken 1978’de 204000’e ulaşmaktadır.

    Buerger Hastalığı Belirtileri

    Başlıca belirti, etkilenen bölgelerde, istirahatte geçen ve yürürken ya da egzersiz sırasında ortaya çıkan ağrı ile karakterize intermittan kladikasyondur. Bozulmuş dolaşım nedeniyle hastalarda, soğuğa karşı artmış hassasiyet vardır. Periferik nabızlar azalır yada alınmaz. Ekstremitelerde renk değişiklikleri gözlenir. Renk, siyanotik maviden kırmızımsı maviye değişebilir. Ciltte incelme ve parlak görünüm olur. Saç büyümesi azalır. Karakteristik olarak el ve ayak parmakları soğuk ve nemlidir. Yürüyen ve elini kullanan hastalarda parastezi sık oluşan bir semptomdur. Ayaktaki arterial doluş zamanı genellikle 20 saniyeden daha uzun zaman alır. Cilt renginin normale dönmesindeki ya da reaktif hipereminin derecesindeki farklılıklar ve gecikmeler iskeminin lokal farklılığını gösterir. Cilt rengi sempatektomiyi takiben de genelde değişmemektedir.

    Hasta kliniği ile oklüzyon seviyesi arasında da sıklıkla bir ilişki bulunur. Ayak kladikasyonu intrapopliteal arteriel oklüzyona bağlı iskemiye eşlik eden karakteristik bir semptom iken, baldır kladikasyonu, hastalık suprapopliteal bölgeye ilerlediğinde hissedilir. Ancak bazen infrapopliteal oklüzyona bağlı olarak da görülebilir.

    Gangren ve ülserasyon (özellikle gangren) parmaklarda spontan olarak oluşabilse de, çoğu hastada trofik-ülsere lezyonları takiben oluşur. Nekrotik lezyonlar en sık olarak parmakların; özellikle de ayak 1. parmağının ucunda başlar.

    Çoğu hastada el ve ayak parmaklarında soğukluk şikayeti olmakla beraber, bu bölümdeki arterler dilate ve atonik olduğundan, soğuğa ve mental uyaranlara karşı azalmış cevaptan dolayı, Buergerli hastalarda tipik Reynould vazospastik fenomeni görülmez.

    Sekonder enfeksiyona bağlı olarak bu lezyonlar, hızla proksimale ilerleyebilir ve geçmeyen ağrıya sebep olabilirler. İstirahat ağrısı karakteristik olarak parmaklarda ya da parmaklara yakın bölgelerde ortaya çıkar ve genellikle gangren ya da ülserasyondan önce de vardır. Cilt rengi genelde morumsu kırmızıdır ve daha nadiren akut arterial oklüzyonda olduğu gibi soluk da olabilir. Ekstremite ülserasyonları ve gangrenler sık görülen komplikasyonlardır ve sıklıkla ilgili ekstremitenin amputasyonuna ihtiyaç duyulur.

    Buerger Hastalığı Tedavisi

    A. Sigarayı Bırakma

    Hastalık seyrini tamamen durduran tek yol sigarayı bırakmaktır. Sigara bırakılmadan yapılan herhangi bir tedavi, arteriel yetmezliği düzeltmekte başarısız olacaktır.

    Sigara-tütün kullanımını sonlandırmak, hastalarda dramatik bir iyileşme tablosu doğurmaktadır. Etkin bir tedavi için tüm tütün formlarından sakınmak gerekmektedir. (sigara, puro, dumansız tütün gibi)

    Dumansız tütün kullanımının (tütün çiğneme) Buerger hastalığı riskini azaltmadığı görülmüştür. Nikotin bantları (patch’ler) da hastalığın aktif olarak kalmasına yardımcı olmaktadır.

    B. Medikal Tedaviler

    Hastalığın tam bir panzehiri yoktur. Ancak yine de akut semptomların başlangıcı ile klinik ilerleme süreci arasındaki zor zamanda hastaya yardım etmek gerekmektedir. En önemli savaş, geçmeyen ağrıya verilmektedir.

    Başlangıçta bir takım ekstremite arterleri obstrüksiyondan korunmuştur. Medikal tedavinin amacı bu patent kalan damarlardan ve kompansatuar kollateral ağ aracılığıyla akımın devamını sağlamak ve korumaktır. Bu kollateral damarlara selektif olarak etki edebilecek vazodilatör ilaçlar bulunmadığından, sistemik vazodilatörler tedavide önemli bir yer taşımaktadır.

    C. Vasküler Cerrahi Tedavi

    Arteriel Rekonstrüksiyon:

    Çoğunlukla distal arterlerde multipl oklüzyonlar olması nedeniyle arteriel rekonstrüksiyon çok sık uygulanabilir bir metod olmaktan uzaktır. Sonuçları, hastalığın diffüz ya da segmental tutulum göstermesine ve distal damarların tutulumuna bağlı olarakdeğişmektedir. Ancak başarıyla uygulandığında iskemik lezyonların iyileşmesinde en etkili yöntem olmaktadır.

    Tromboendarterektomi:

    Başarı oranları düşük olduğu için çok tercih edilen bir yöntem değildir.

    Bypass:

    Hastalığın cerrahi tedavi seçenekleri arasında en çok tercih edilenidir. Aorta ya da iliofemoral by-pass için sentetik greftler uygulanabilse de, otolog ven, intrainguinal ve intra aksiller by-passlarda tercih edilen grefttir.

    D. Sempatektomi

    Vazokonstriksiyonu azaltır ve ekstremiteye kan akışını arttırır. İskemik ülser ağrısının iyileşmesine ve rahatlamasına yardımcı olur.

    Sempatektominin uzun bir geçmişi vardır ve hala belli merkezlerde Buerger hastalığının standart tedavisinde yerini korumaktadır. Bu yöntem özellikle hastalıktan en fazla etkilenen ekstremitenin distal kısmında kalıcı olarak vazokonstrüktör aktiviteyi ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır. Bu sayede, sempatektomi sonrası meydana gelmesi beklenen vazodiklatasyonla, ekstremite distaline kan akışının artması ve en azından iskeminin kötüleşmesinin önlenmesi amaçlanır. Ancak kronik dönemde zaten dilate olan ve vazospastik reaktivitesini kaybetmiş olan arterlerde faydalı olması beklenemez. Post-op. klinik seyir ayakta distal kan basıncı yerine akım velositesi ile daha fazla kolarelasyon gösterir. Çünkü sempatektomi sonrası bazı durumlarda ayak parmağı kan basıncında bir azalma oluşabilir.

    Yapılan çalışmalar, ABI’sı 0,3 ten az olan hastaların sempatektomiye yanıtının kötü olduğunu göstermiştir.

    Üst ekstremitede şiddetli iskemisi olan hastalarda, torakoskopik sempatektomi, semptomatik kontrol ve maksimum doku kurtarmaya olanak sağlar. Prosedür, minimal invaziv ve güvenli olup, komplikasyon riski de düşüktür. Fakat cerrahi sempatektominin faydasının, sigarayı bırakmayla bağlantılı olduğu görülmektedir. Bu tedavinin faydalarını doğrulayacak uzun süreli veriler bulunmadığından, Buerger hastalığının tedavisindeki rolü tartışmalı olmaya devam ediyor.

    Tedavide hedeflenen seviyeler; alt ekstremite için L2-L3, üst ekstremite için T2- T3 ve stelat ganglionun alt 1/3’ü şeklinde olmalıdır. Bunlar maksimum etkinlik için yeterli ve ejekülasyon kaybı ve Horner Sendromu gelişmesini engelleyecek seviyelerdir.

    Sempatektomi Endikasyonları:

    1) Vazospastik sendromlar:

    • Raynoud hastalığı ve sendromu
    • Akrosiyanoz,
    • Sudeck atrofisi,
    • Livedo retikularis,
    • Pernio sendromları,
    • Segmenter arteriel spazm

    2) Hiperhidroz

    3) Arteriel Obstrüktif Hastalıklar

    E. Epidural Anestezi

    Hızlı bir rahatlama sağlar ve 1-2 haftalık uygulama ile bu etki elde edilir. Her ne kadar epidural anestezi, sempatektomi benzeri vazodilatasyon oluştursa da, cerrahi sempatektomi daha ciddi vakalarda eninde sonundagerekli olacaktır.

    F. Spinal Kord Stimulasyonu (SKS)

    Spinal kordun posterior kolonunun elektriksel stimülasyonu, ilk kez 1960’ların sonlarında uygulandı. Etki mekanizması ağrının “kapı-kontrol (gate-control)” teorisine dayandırılmakta olup bu teori, 1965’lerde Melzack ve Wall tarafından ortaya atılmıştır. O dönemde hastalığın iskemik ağrısı için uygulanmış olup günümüzde nörojenik ağrı tedavisinde uygulanmaktadır.

    1976’dan beri, şiddetli periferal vasküler obstrüktif hastalıklarında SKS’nin başarısı hakkında hemfikir çok sayıda makaleler yayınlandı ve non-operable KEİ hastalarında ekstremite sağkalımını iyileştirdiği beliritldi.

    SKS tedavisi, epidural mesafeye, spinal kord dorsal kolonunu aktive eden pacemaker yerleştirilmesi işlemini içerir. Bu konudaki kapsamlı araştırmalara rağmen, etki mekanizmaları kısmen anlaşılabilmektedir. T10-L1 seviyesine uygulanan stimülasyon, alt ekstremitede parestezi oluşturarak iskemik ağrıyı hafifletir. Sempatik tonusta azalma ve nutrisyonel kan akımında artış yaparak iskemi şiddetini azalttığı da düşünülmektedir.

    Non-rekonstruktable KEİ’li hastaların SKS ile tedavileri hakkında çok sayıda yayını karşılaştırdığımızda, bunların sadece birkaçının randomize çalışmalar olduğu görülmüştür.

    Non-rekonstrüktable kronik stabil KEİ’li hastalarda, amputasyon riskini azaltmada, ağrıyı hafifletmede ve klinik durumda iyileşme sağlamada SKS’nin tek başına diğer geleneksel tedavi yöntemlerinden daha iyi olduğuna dair kanıtlar sunulmaktadır.

    SKS’nin maliyeti ve görece hafif komplikasyonlarının olası zararları ile karşılaştırıldığında, faydaları dikkate değerdir.

    Tütün tüketimini azaltmış (günde 3 sigaradan daha az) ve SKS tedavisi altındaki Buerger hastalarında, 3 ay içinde transkutanöz oksijen basıncı (tcpO2) artış göstermiş ve sonraki 4 yıl boyunca stabil seyretmiştir. Ayrıca kladikasyo ve istirahat ağrısı tama yakın gerileme göstermiştir.

    G. Debridman ve Amputasyon

    Debridman: Nekrotik ülserlerde debridman yapılır.

    Amputasyon: Gangren geliştiğinde sıklıkla gereklidir. Nadiren ihtiyaç duyulur Diz üstü ve diz altı yapılabilir.

     

  • Whatsapp'ta Paylaş

    Yorumlar

    İlk Yorum Yapan Sen Ol smiley


    Yorum Yap